Den sjældne lungesygdomme Pulmonal Arteriel Hypertension (PAH) er nem at forveksle med bl.a. KOL, astma eller hjertesvigt. Det er problematisk, da hurtig diagnose og korrekt behandling er afgørende for at lindre symptomer og bremse irreversible skader på patientens lungevæv og hjerte.
Søren Mellemkjær
Ph.d., overlæge på afdeling for Hjertesygdomme ved Aarhus Universitetshospital
PAH-patienter har forhøjet blodtryk i lungearterier. Dette medfører varierende grader af højresidigt hjertesvigt. Symptomerne er først og fremmest åndenød og ødemer. Sygdommen er oftest idiopatisk, associeret til sclerodermi eller medfødt hjertefejl med shunt og er i sjældne tilfælde arvelig.
Det er vigtigt at skelne PAH fra andre årsager til forhøjet lungeblodtryk, som benævnes under den samlede betegnelse Pulmonal Hypertension (PH), hvoraf langt de hyppigste årsager er kroniske lungesygdomme eller venstresidigt hjertesvigt. Behandlingen af PAH er nemlig vidt forskellig fra de øvrige sygdomsgrupper.
Symptomerne på PAH kan overlappe flere andre sygdomme, såsom KOL, astma eller venstresidigt hjertesvigt, idet kardinalsymptomet er dyspnø. Ved PAH er dyspnøen dog langsom progressiv og ikke præget af exacerbationer. Ved PAH ses ofte perifere ødemer, men aldrig tegn på lungestase ved røntgenundersøgelse eller ved lungestetoskopi. Da symptomerne er uspecifikke, oplever nogle patienter med PAH desværre et betydeligt diagnostisk delay, idet den primære mistanke har været KOL, astma, adipositas eller blot dårlig kondition. Det er problematisk, fordi en hurtig og korrekt behandling kan bremse sygdommens irreversible effekt på lungevævet, forklarer overlæge Søren Mellemkjær.
”Jo tidligere patienten får den rette behandling, desto større chance er der for at bremse udviklingen af irreversible forandringer, hvor karrene lukker til og bliver så forsnævrede, at de ikke reagerer på medicinen,” siger Søren Mellemkjær, ph.d. og overlæge på afdeling for Hjertesygdomme, Aarhus Universitetshospital.
Ringe overlevelse uden behandling
Det anslås, at forekomsten af danske patienter med PAH ligger på omtrent 20-30 nye patienter årligt. Det betyder, at kun et fåtal af sundhedsfaglige ser en PAH-patient i løbet af et år. Det udfordrer hurtig diagnosticering af sygdommen. Desuden kan patienten gå med symptomer i længere tid uden selv at reagere på dem. Patienter med PAH har en fem-års medianoverlevelse på 35%, hvis de går ubehandlet. Dødsårsag er højre ventrikelsvigt sekundært til stadigt stigende lungekarmodstand. Med den rette behandling lever over 65% af patienterne længere end fem år fra diagnosetidspunktet. Ved mistanke om PAH henvises patienten til Pulmonalt hypertensionscenter, der varetager diagnostik og behandling af PAH.
PAH er en eksklusionsdiagnose. Derfor skal en række andre mulige (og langt hyppigere) sygdomme udelukkes først.
Kodeordet er uafklaret dyspnø
”Kodeordet for PAH er uafklaret dyspnø. Lungesygdomme som KOL og astma skal først udelukkes. Dernæst må det vurderes ved ekkokardiografi, om patienten har venstresidigt hjertesvigt, herunder diastolisk dysfunktion, som er en ikke helt sjælden årsag til PH. Endelig må det udelukkes, at der foreligger en tilstand med kroniske lungeembolier. Dette kræver en blank lungescintigrafi, idet en CT-lungeangiografi ikke anses for tilstrækkelig sensitiv ved denne sygdom. Såfremt de nævnte undersøgelser ikke peger mod anden årsag til PH, kan patienten muligvis have PAH. Eksakt diagnostik kræver dog en højresidig hjertekateterisation og ofte tillige en high resolution CT af lunger samt en udvidet lungefunktionsundersøgelse,” siger Søren Mellemkjær.
Flere medicinske behandlingsmuligheder
Den nuværende behandling af PAH normaliserer sjældent lungeblodtrykket, men hæmmer sygdomsprogressionen. De specifikke PAH-farmaka, der er tilgængelige, retter sig primært mod pulmonal vasokonstriktion forårsaget af endoteldysfunktion i pulmonalarterierne samt mod celleproliferation samme sted. Behandlingen medfører betydelig symptomlindring og en prognostisk gevinst. Der findes i dag tre grupper af farmaka til behandling af PAH – endothelinreceptorblokkere, fosfodiesterase-5-hæmmere og prostacyklinanaloger. Ofte kombineres behandlingen med farmaka fra hver af de tre grupper.
”Den typiske patient vil være hårdt plaget af dyspnø. En del patienter vil dog opleve en nær-normalisering af funktionsniveauet med behandling, mens andre patienter ikke vil kunne opretholde et normalt arbejdsliv, selv efter maksimal behandling,” siger Søren Mellemkjær, der forklarer, at i ultimative tilfælde kan sygdommen kræve lungetransplantation.
Diagnostik og undersøgelse
Diagnosen pulmonal hypertension (PH) stilles desværre ofte sent i sygdomsforløbet, og bør overvejes hos alle patienter med relevante symptomer. Specielt skal du være opmærksom på patienter i øget risiko for udvikling af PAH (arvelig disposition, medfødte hjertesygdomme, bindevævssygdom (især sklerodermi), HIV eller portal hypertension) og mistænke CTEPH ved funktionsnedsættelse efter tidligere akut lungeemboli.
Screening
Ekkokardiografi er vigtig som screening for PH. En tricuspidalklapreturgradient (TRG) > 40 mmHg angiver høj sandsynlighed for PH, men PH bør også overvejes ved lavere TRG, hvis der samtidigt er andre ekkokardiografiske tegn på RV belastning:
Højre ventrikel:
- Dilatation (RV er større end LV i apikalt 4-kammer billede).
- Hypertrofi (vægtykkelse > 5 mm).
- Nedsat systolisk funktion (TAPSE ≤ 1,8 cm). Deviation af ventrikelseptum og atrieseptum mod venstre.
Pulmonal arterie:
- Dilatation (> 25 mm).
- Forkortet pulmonal arteriel accelerationstid (< 105 ms og/eller midtsystolisk “notch”).
- Pulmonalklapinsufficiens med forhøjet tidlig regurgitationshastighed (> 2.2 m/s).
Højre atrium:
- Forstørrelse (> 18 cm2).
- Dilatation af vena cava inferior og centrale pulmonalarterier.
- Perikardium: Ved svær PH ses ofte en mindre perikardieeffusion (perikardievenerne drænerer til RV).
Visitation
- Patienter med PH og med symptomer, som skønnes forårsaget af PH, henvises til PH-center mhp. definitiv diagnostik. Dette vil ofte inkludere højresidig hjertekateterisation.
- Patienter med PH, som er velforklaret ud fra lungesygdom eller venstresidig hjertesygdom, kræver oftest ikke henvisning til PH-center. Dog skal det overvejes ved usikkerhed om årsagen (typen af PH) eller ved PH i en sværhedsgrad, der ikke er forventet ud fra den underliggende sygdom.
- Specifik medicinsk behandling for PAH initieres og kontrolleres i højtspecialiseret center for PH. Funktionsbærende enheder i kardiologi kan inddrages i kontrollen efter aftale med det højtspecialiserede center.